注意
☆お間違えの無い様にお願い致します!
☆1〜10は必ず記入して下さい!
1,お名前
2,電話番号
3,メールアドレス
@
携帯用ドメイン
docomo.ne.jp
ezweb.ne.jp
d.vodafone.ne.jp
h.vodafone.ne.jp
t.vodafone.ne.jp
c.vodafone.ne.jp
k.vodafone.ne.jp
r.vodafone.ne.jp
n.vodafone.ne.jp
s.vodafone.ne.jp
q.vodafone.ne.jp
softbank.ne.jp
wm.pdx.ne.jp
4,派遣場所
ホテル
自宅
5,派遣先
6,派遣日
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
**
月
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
**
日
7,時間
***
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
24:00
24:30
1:00
1:30
2:00
8,コース
180
120
90
60
*****
分
9,ご指名の女の子
10,名刺の有無
有
無
**
11,オプション
\1,000
ノーパン出勤
パンスト破り
ピンクローター
パンティー持ち帰り
\2,000
網タイツ破り
\3,000
バイブ
オナニー鑑賞
ローション風呂
聖水
\5,000
ごっくん
顔射
\10,000
AF
12,ご要望